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MensajePublicado: May 24 , 2009 4:48 pm Responder citando Volver arriba

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Fecha de impresión: Mayo 2002
Coordinador:

ANTONIO BECERRA FERNÁNDEZ, Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

Miembros:

RAFAEL BARRIL VICENTE, Hospital Militar Orad Sagias, Zaragoza.
José Enrique Campillo Álvarez, Fac. Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz
Aniceto Charro Salgado, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Daniel Antonio de Luis Román. Hospital Río Hortega, Valladolid.
José Ángel Díaz Pérez, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Luis Enríquez Acosta, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres.
Isabel Esteva de Antonio, Hospital Carlos Haya, Málaga.
Marcelino Gómez Balaguer, Hospital Dr Peset, Valencia.
Javier López Ruiz del Portal, Hospital Virgen del Val, Manzanares (Ciudad Real). Inmaculada Moraga Guerrero, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Isabel Pavón de Paz, Hospital General Universitario, Getafe (Madrid).
Gonzalo Piédrola Maroto, Hospital Virgen de las Nieves, Granada.
Adela Rovira Loscos, Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
Eloy Ruiz Rodríguez, Hospital de la Princesa, Madrid.
Daniel Sola López, Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid).
Mª Elena Torres Vela, Hospital Clínico San Cecilio, Granada.
Fernando Villamil Fernández, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.


ÍNDICE

I. Introducción ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 6
II. Etiología ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 6
III. Definición del problema ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 7
IV. Diagnóstico y diagnóstico diferencial ... ... ... ... ... ... ... ... 8
V. Aproximación epidemiológica ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 9
VI. Abordaje del problema en otros países ... ... ... ... ... ... ... 11
VII. Técnicas, procedimientos y actuaciones clínicas: ... ... ... ... 12
1. Intervenciones psicológicas y psiquiátricas ... ... ... ... ... ... 12
2. Intervenciones endocrinológicas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 14
3. Experiencia de la vida real ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 21
4. Intervenciones quirúrgicas ... ... . .. . . . ... ... ... ... ... ... ... ... 21
VIII. Consideraciones específicas en niños y adolescentes ... ... ... 22
IX. Control y seguimiento de las actuaciones clínicas ... ... ... ... .. 23
X. Implicaciones legales y sociales ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 23
XI. Referencias bibliográficas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 25





DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Los transexuales tienen la convicción de pertenecer al sexo opuesto al que nacieron, con una insa¬tisfacción mantenida por sus propios caracteres sexuales primarios y secundarios, con un profundo sentido de rechazo y un deseo manifiesto de cambiarlos médica y quirúrgicamente. Desde la infancia su identidad mental es distinta a su fenotipo genital. Son mujeres que se sienten "atrapadas" en cuer¬pos de hombre, y hombres que se sienten "atrapados" en cuerpos de mujer; sin trastornos psiquiátri¬cos graves que distorsionen la percepción de la realidad, que necesitan ser aceptados social y legal¬mente en el género elegido.
A diferencia de los travestidos, que alivian su conflicto vistiendo y comportándose como el sexo contrario, los transexuales necesitan conseguir la reasignación al sexo opuesto. Los transexuales bus¬can adaptar su cuerpo al sexo opuesto, al que se sienten pertenecer. El tratamiento hormonal juega un papel importante en este proceso, que idealmente debe suprimir los caracteres sexuales secundarios del sexo original e inducir los del sexo opuesto lo más completa y rápidamente posible (Meyer et al, 2001). Por ello hay una inclinación a "hormonarse" cuanto antes y a maximizar la dosis hormonal, usan¬do de muy diversas pautas terapéuticas aprendidas de la experiencia de otros transexuales. Así, la automedicación con esteroides sexuales incrementa el riesgo de efectos adversos (Becerra et al, 1999). El autodiagnóstico y la intensidad de su deseo para reasignación de sexo no pueden tomarse como verdaderos indicadores de transexualidad (Levine et al., 1998). Dadas las consecuencias irreversibles de las intervenciones hormonales y quirúrgicas, es absolutamente vital en beneficio del propio sujeto rea¬lizar un cuidadoso diagnóstico diferencial, que sólo es posible en un proceso a largo plazo realizado por profesionales de salud mental cualificados (Meyer et al, 2001). El abordaje de este trastorno es com¬plejo. Su asistencia necesita de un equipo multidisciplinar ya que precisa de diversas intervenciones. Los resultados de estas intervenciones no han podido ser evaluados mediante estudios controlados y a largo plazo (Best & Stein, 1998), pero sus beneficios resultan evidentes: Mejora la calidad de vida del paciente y su grado de satisfacción, así como su integración social y laboral, y desde el punto de vista médico los importantes beneficios del tratamiento hormonal y el éxito de la técnica quirúrgica a corto y largo plazo. Asimismo, se suscitan importantes cuestiones éticas, legales y de equidad (Briones, 2000). Esta complejidad obliga a ser atendidos en la medicina pública, dentro del Sistema Nacional de Salud, por un equipo multidisciplinar cualificado, según las DA de la HBIGDA. Estas DA señalan un protocolo clínico dividido en diferentes fases (Tabla 1).

TABLA 1. FASES, RESPONSABLES Y DURACIÓN DEL PROCESO DE REASIGNACIÓN DE SEXO

FASES TERAPÉUTICAS RESPONSABLE DURACIÓN
DIAGNÓSTICO (Y PSICOTERAPIA) PSICOTERAPEUTA
(PSICÓLOGO / PSIQUIATRA) 3 6 MESES
VALORACIÓN ENDOCRINOLÓGICA
Y TRATAMIENTO HORMONAL ENDOCRINÓLOGO 1,5 2 AÑOS
EXPERIENCIA DE VIDA REAL EL PACIENTE 1,5 2 AÑOS
CIRUGÍA REASIGNACIÓN SEXO CIRUJANO
CONTROLES Y SEGUIMIENTO ENDOCRINÓLOGO DE POR VIDA



IV. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por el momento es imposible realizar el diagnóstico de transexualismo basándose sólo en criterios objetivos. Depende de la información suministrada por los pacientes, que a menudo es modificada, inconscientemente o a propósito. Dado el carácter subjetivo de la información y la importancia de la decisión a tomar, el periodo de diagnóstico suele ser largo. Para el diagnóstico de transexualidad debe cumplirse lo siguiente:
 Una escrupulosa historia clínica orientada al desarrollo de la identidad de género, desarrollo psi¬cosexual (incluyendo orientación sexual), y aspectos de la vida cotidiana.
 Exploración física desde el punto de vista ginecológico, andrológico / urológico y endocrinológico.
 Evaluación clínica desde el punto de vista psiquiátrico / psicológico que detecte problemas psico¬patológicos (Becker et al, 1998).
Debe recogerse tanto información general de la personalidad como sobre el desarrollo psicose¬xual, comportamiento y orientación sexual, e imagen corporal. Debe evaluarse la existencia de psico¬patología asociada (adicción, tendencias suicidas, perversiones, trastornos de personalidad, cuadros psicóticos, enfermedad mental orgánica o retraso mental). Se debe conocer la situación social y fami¬liar del paciente, apoyo indispensable para el proceso de reasignación de género. Es indispensable informarle ampliamente sobre las posibilidades y limitaciones de este proceso para no levantar excesi¬vas expectativas (Becker et al, 1998).
Diferentes condiciones, como homosexualidad, transvestismo, transexualidad y disforia de géne¬ro han sido motivo de confusión frente a estados intersexuales patológicos. Desde 1975, la disforia de género se considera una entidad claramente diferenciada al existir una insatisfacción permanente con el sexo biológico y un claro deseo de modificar esta condición haciendo uso de la tecnología sanitaria disponible. Gran número de personas que demandan asistencia sanitaria por TIG no reúnen los crite¬rios específicos, y pueden pertenecer a uno de los siguientes grupos:
a) Problemas ocultos de identidad de género en pacientes con ansiedad, depresión, abuso de dro¬gas, trastornos de personalidad y otros trastornos sexuales.
b) Algunos casos de transvestismo masculino y homosexualidad masculina o femenina pueden tener una forma de TIG.
c) La intensidad de TIG en algunas personas puede fluctuar por encima o por debajo del umbral clínico.
d) Muchas formas de TIG en mujeres tienden a ser poco visibles culturalmente, especialmente para los servicios de salud mental.

El diagnóstico se lleva a cabo en base a unos criterios establecidos en el DSM IV o en el ICD 10 (Tabla 2). Aunque cada manual clasifica a los TIG de forma diferente, en esencia son muy similares (Tabla 3).

TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TRANSEXUALISMO (MEYER ET AL., 2001)
1. SENTIDO DE DISCONFORT CON EL SEXO ANATÓMICO.
2. DESEO DE LIBRARSE DE LOS PROPIOS GENITALES PARA VIVIR COMO MIEMBRO DEL OTRO SEXO.
3. DISTURBIO CONTINUO (NO LIMITADO A PERIODOS DE ESTRÉS), DURANTE AL MENOS DOS AÑOS.
4. AUSENCIA DE INTERSEXO FÍSICO O ANORMALIDAD GENÉTICA.
5. NO DEBIDO A UN DESORDEN MENTAL COEXISTENTE (ESQUIZOFRENIA U OTROS).


TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LOS TIG SEGÚN EL DSM – IV Y EL ICD – 10

MANUAL CUADROS SUBDIVISIÓN CRITERIOS
DSM-IV 1. TIG 1. INFANCIA
2. ADOLESCENCIA REÚNEN LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
3. ADULTO
2. TIG NO ESPECÍFICOS - NO LOS REÚNEN
ICD-10 1. TRANSEXUALISMO - LOS MISMOS QUE DSM-IV

2. TRANSVESTISMO - NO FETICHISTA
- FETICHISTA LLEVAR ROPA DEL SEXO
OPUESTO PARA
FOMENTAR PERTENECER
A EL SOLO DE FORMA
TEMPORAL
3. TIG DE LA INFANCIA 1. NIÑOS
2. NIÑAS ESPECÍFICOS PARA
CADA SEXO
4. OTROS TIG - NO ESPECÍFICOS,
GENITALES AMBIGUOS
5. TIG NO ESPECÍFICOS - NO ESPECÍFICOS


V APROXIMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

La cuantificación del problema de la transexualidad en España presenta una serie de dificultades. A falta de registros en nuestro país, tenemos que basarnos en estudios de otros países, con el riesgo que supone la extrapolación de datos. Esas cifras varían ampliamente de unos países a otros en fun¬ción del diferente clima social y cultural en el abordaje de este trastorno. Por otro lado, los estudios de prevalencia publicados utilizan diferentes métodos de recogida de datos y diferente definición de caso. Algunos consideran como transexuales a aquellas personas que demandan reasignación de sexo, incluyendo en el mismo grupo a otros TIG que no siempre son transexuales. Probablemente, esta sea una de las causas por las que sólo se acepta para intervención aproximadamente a una de cada diez demandas de reasignación de sexo (Best & Stein, 1998). Por último, en las tasas recogidas, se utiliza como denominador la población mayor de 15 años, unos sin establecer un límite superior de edad y otros estableciéndolo en 59 años.

Aunque los estudios epidemiológicos publicados hayan querido establecer una base similar para contabilizar los casos de TIG es probable que las diferencias culturales entre países puedan alterar la cuantificación real de esta problemática. Existen amplias diferencias de un lugar a otro en cuanto al acceso a los recursos sanitarios o a los costes del tratamiento, así como en las actitudes de la socie¬dad en general y de los propios profesionales ante este tipo de trastorno. Por otra parte, se descono¬ce cuántas de estas personas han sido atendidas e intervenidas en centros privados. De ahí que los datos de prevalencia de los diversos estudios sean tan diferentes (Tabla 4), incrementándose con los años. Esto hace que las últimas cifras sean las de mayor credibilidad.


Tabla 4. DIVERSOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA SOBRE LOS TIG
AUTOR AÑO PAÍS H-A-M M-A-H H-A-M /
M-A-H
PAULY ET AL 1968 EE. UU. 1/ 100.000 1 / 400.000 4
WALINDER ET AL 1971 SUECIA 1 / 37.000 1 / 103.000 2,8
HOENIG & KENNA 1974 R. UNIDO 1 / 30.000 1 / 100.000 3,3
EKLUND ET AL 1980 HOLANDA 1 / 45.000 1 / 200.000 4,4
EKLUND ET AL 1983 HOLANDA 1 / 26.000 1 / 100.000 3,8
EKLUND ET AL 1986 HOLANDA 1 / 18.000 1 / 54.000 3
BAKKFR ET AL 1 993 HOLANDA 1 / 11.900 1 / 30.400 2.5


Con todas estas limitaciones, para una aproximación epidemiológica en nuestro país, hemos seleccionado como referencia los últimos datos del equipo de Ámsterdam (Bakker et al, 1993), que durante 25 años ha tratado a más de 2.200 transexuales. Estos autores hablan de una prevalencia de 1 / 11.900 para transexuales de hombre a mujer (H a M) y de 1 / 30.400 para transexuales de mujer a hombre (M a H), con una ratio H a M / M a H de 2,5/ 1, y definiendo como caso a aquellas personas que ya habían iniciado tratamiento hormonal; y en el denominador consideran sólo la población de ≥ 15 años.

Los datos de población de España se han obtenido de una consulta al Instituto Nacional de Estadística, con datos al 1 de Enero de 1998, que arrojan una población total de 39.852.651 habitan¬tes (19.488.465 hombres y 20.364.186 mujeres). Del total de la población el 90,62% tiene ≥ 15 años (INE, 2000), lo que representa un total de 36.114.472 habitantes (17.659.977 hombres y 18.454.495 mujeres). Según esto, las estimaciones de prevalencia de TIG en España representan un total de 2.087 transexuales (1.480 de hombre a mujer y 607 de mujer a hombre). Del total, tras el adecuado proceso diagnóstico, serían candidatos a cirugía un máximo de 400 personas (2 de cada 10) (Tabla 5).

En cuanto a los datos de incidencia, los estudios realizados en Suecia entre 1972 y 1992, han recogido una incidencia de transexualismo, en población mayor de 15 años que demanda reasignación de sexo, de 0,17 / 100.000, siendo la razón hombre / mujer de 1,4 / 1. Según estas cifras, estimamos una incidencia anual para España de 61 personas que podrían demandar asistencia, y seguir el proceso diagnóstico y terapéutico.




TABLA 5. APROXIMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LOS TIG EN ESPAÑA.
DISTRIBUCIÓN POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS.
VARONES MUJERES
TOTAL VARONES MUJERES ≥ 15 AÑOS TIG ≥ 15 AÑOS TIG
ANDALUCÍA 7.236.459 3.558.950 3.677.509 3.225.121 271 3.332.559 109
ARAGÓN 1.183.234 582.366 600.868 527.740 44 544.507 18
ASTURIAS 1.081.834 519.530 562.304 470.798 40 509.560 17
BALEARES 796.483 392.835 403.648 355.987 30 365.786 12
CANARIAS 1.630.015 808.092 821.923 732.293 62 744.827 24
CANTABRIA 527.137 256.766 270.371 232.681 20 245.010 8
CASTILLA-
LA MANCHA 1.716.152 851.354 864.798 771.497 65 783.680 26
CASTILLA
Y LEÓN 2.484.603 1.225.516 1.259.087 1.110.563 93 1.140.985 38
CATALUÑA 6.147.610 2.997.637 3.149.973 2.716.459 228 2.854.506 94
COMUNIDAD
VALENCIANA 4.023.441 1.970.767 2.052.674 1.785.909 150 1.860.133 61
EXTREMADURA 1.069.419 530.994 538.425 481.187 40 487.921 16
GALICIA 2.724.544 1.310.415 1.414.129 1.187.498 100 1.281.484 42
MADRID 5.091.336 2.444.919 2.646.417 2.215.586 186 2.398.183 79
MURCIA 1.115.068 551.343 563.725 499.627 42 510.848 17
NAVARRA 530.819 262.687 268.132 238.047 20 242.981 8
PAÍS VASCO 2.098.628 1.026.915 1.071.713 930.590 78 971.186 32
RIOJA (LA) 263.644 130.708 132.936 118.448 10 120.467 4
CEUTA 72.117 36.102 36.015 32.716 3 32.637 1
MELILLA 60.108 30.569 29.539 27.702 2 26.768 1
ESPAÑA 39.852.651 19.488.465 20.364.186 17.660.447 1.484 18.454.025 607


VI. ABORDAJE DEL PROBLEMA EN OTROS PAÍSES

Aunque en muchos países desarrollados está regulado el cambio de nombre y de sexo en los registros administrativos, la cobertura asistencial en el sistema público para la reasignación de sexo es muy variable. Así, en Alemania fue aprobado en 1980 un Código de Transexuales, que permite el cam¬bio de nombre y de sexo administrativos pero la prestación sanitaria pública aún no está cubierta. Recientemente se publicó una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento (Becker et al, 1998). Otros países europeos tienen cobertura pública de estas intervenciones, como Holanda, Finlandia, Suecia y Reino Unido, con distintos matices; y Alemania y Suiza por sentencia judicial. En España contamos con un informe reciente editado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (Briones, 2000), y con otro en el País Vasco (OSTEBA, 1999), donde se estudia la inclusión de esta prestación en el sistema público de salud (aún sólo aprobado en Andalucía). En EE.UU., Canadá, Australia y Nueva Zelanda esta cirugía no está cubierta por el sistema público, pero sí reintegro de gas¬tos tras reclamación judicial. Aparte de la financiación de los procedimientos, en la mayoría de estos países existen centros públicos y privados, con larga tradición en la asistencia a estos pacientes, donde se ha realizado buena parte de la investigación clínica y psicosocial (Briones, 2000). En gene¬ral suelen seguir las DA de la HBIGDA. El diagnóstico lo realiza el psiquiatra, quien aconseja y apoya, y deriva para tratamiento hormonal y quirúrgico. Para la cirugía los candidatos deben tener 18 años y haber seguido la experiencia de la vida real al menos 12 meses. Este proceso produce autoselección de casi un tercio; y del total que solicita asistencia sólo la décima parte llega a operarse (Best & Stein, 1998). La duración de todo el proceso oscila entre 2 y 3 años. La imposibilidad de completar la rea¬signación de sexo puede motivar importantes trastornos psiquiátricos, automutilaciones e incluso el suicidio.

VII. TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y ACTUACIONES CLÍNICAS:

1. Intervenciones psicológicas y psiquiátricas

Los pacientes con TIG deben ser atendidos por un equipo multidisciplinar. El psiquiatra o el psicólogo es quien primero suele atenderle; si el paciente consulta con el endocrinólogo, éste lo derivará al psiquiatra / psicólogo, quien pondrá en práctica su cometido (Tabla 6).

TABLA 6. LAS DIEZ FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE SALUD MENTAL (MEYER ET AL., 2001).

1. DIAGNOSTICAR CON PRECISIÓN EL TIG DEL INDIVIDUO.
2. DIAGNOSTICAR CUALQUIER PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ACOMPAÑANTE Y CONSIDERAR SU TRATAMIENTO.
3. CLARIFICAR DESEOS, CORREGIR FALSAS EXPECTATIVAS Y ACONSEJAR OPCIONES DE TRATAMIENTO Y CONSECUENCIAS.
4. OCUPARSE DE LA PSICOTERAPIA.
5. DECIDIR SOBRE LA ELEGIBILIDAD Y DISPOSICIÓN PARA LA TERAPIA HORMONAL Y LA CIRUGÍA.
6. HACER RECOMENDACIONES OFICIALES A COLEGAS MÉDICOS Y CIRUJANOS.
7. DOCUMENTAR EL HISTORIAL RELEVANTE DEL PACIENTE EN UN INFORME DE RECOMENDACIÓN.
8. PERTENECER A UN EQUIPO DE PROFESIONALES CON INTERÉS EN LOS TIG.
9. EDUCAR A FAMILIARES E INSTITUCIONES ACERCA DE LOS TIG.
10. ESTAR DISPONIBLE PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES.

Estos profesionales comparten responsabilidad en la decisión de comenzar un tratamiento hor¬monal y quirúrgico junto con el facultativo que lo prescriba. El tratamiento hormonal suele aliviar la ansie¬dad y depresión de los pacientes sin necesidad de recurrir a medicación adicional. La existencia de otra psicopatología no excluye la cirugía, pero puede retrasarla.

Psicoterapia
La psicoterapia no es un requisito absolutamente necesario para el proceso terapéutico, y dependerá de las necesidades individuales, estableciéndose objetivos y duración. Se debe tratar al paciente de una forma global, prestando interés a todos los aspectos, no sólo al problema de identidad de género. La psicoterapia no intenta curar el TIG sino ayudar a la persona a sentirse mejor con su identidad y a enfrentar otros problemas distintos, aclarando y aliviando conflictos. La psicoterapia está indicada en:
Personas confusas acerca de su identidad de género, o en las que el deseo de la cirugía de rea¬signación es secundario a otros problemas.
Candidatos a la cirugía de reasignación de sexo, para superar la ansiedad sobre su futuro o para ayudarles a adaptarse a su nueva situación.

Hay actividades que ayudan al paciente a encontrarse mejor que pueden ir realizando durante la psicoterapia, como vestirse con ropa interior discreta del sexo contrario o unisex, depilación eléctrica de la barba, vivir periodos o actividades en el sexo opuesto, etc.

Elegibilidad y disposición para el tratamiento hormonal y la cirugía (Meyer et al, 2001)

Antes de iniciar el tratamiento hormonal o de llevar a cabo la cirugía se requiere el cumplimiento de dos tipos de criterios (Tablas 7 y Cool:
 Elegibilidad: Son criterios objetivos y específicos; sin ellos no debe iniciarse ningún tipo de trata¬miento médico o quirúrgico.
 Disposición: Son datos adicionales que apoyan la decisión de pasar al tratamiento médico o qui¬rúrgico. Dependen de la apreciación subjetiva del facultativo sobre diversos aspectos.

TABLA 7. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Y DISPOSICIÓN PARA EL TRATAMIENTO HORMONAL

CRITERIOS

Elegibilidad • Tener 18 años de edad
• Conocimiento efectos hormonas (beneficios y riesgos)
• ≥ 3 meses de experiencia vida real documentada (o psicoterapia).

Disposición • Identidad sexual consolidada por experiencia vida real (o psicoterapia)
• Mantener (o mejorar) salud mental estable (control satisfactorio otros problemas: sociopatías, adicciones, psicosis, tendencias suicidas, etc)
• Cumplimiento responsable del tratamiento

Excepciones:

En algunos casos y para evitar males mayores (como el use de hormonas no supervisadas) el tratamiento hormonal podría prescribirse a falta del último criterio de elegibilidad.
El tratamiento hormonal podrá prescribirse a quienes no puedan o no quieran operarse, o no puedan o no quieran vivir la experiencia de la vida real como del otro sexo, pero sólo tras diagnóstico y psicoterapia de al menos 3 meses.



TABLA 8. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Y DISPOSICIÓN PARA LA CIRUGÍA GENITAL
CRITERIOS
Elegibilidad  Mayoría de edad legal
 Un año de tratamiento hormonal continuo, si no hay contraindicaciones médicas
 Un año de experiencia vida real continua con éxito. Periodos discontinuos de regreso al sexo biológico indicaría ambivalencia y no se cumpliría este criterio
 Si lo exige el profesional de salud mental, participación regular responsable en la psicoterapia durante la experiencia en la vida real
 Demostrar conocimientos sobre costes, duración de la hospitalización, posibles complicaciones y rehabilitación posquirúrgica de la intervención
 Conocer a diferentes cirujanos competentes
Disposición  Demostrar progresos en la consolidación de la identidad sexual
 Demostrar mejoría en sus relaciones familiares y laborales, y en su forma de afrontar problemas personales, que dé lugar a una mayor salud mental (ausencia de sociopatías, toxicomanías, psicosis, tentativas de suicidio, etc)

Excepciones:
Quien no cumpla los criterios de elegibilidad no debe ser operado. Pero si alguien ha vivido como miembro del otro sexo durante muchos años y se descarta una psicopatología, podría ser operado sin pasar por tratamiento hormonal ni experiencia de vida real reglamentarios.

2. Intervenciones endocrinológicas

A) VALORACIÓN CLÍNICA

Una vez cumplidos los requisitos anteriores se puede pasar a la siguiente fase: el tratamiento hor¬monal. Pero antes debe realizarse una valoración global del paciente (Tabla 9). La anamnesis da infor¬mación sobre el tiempo de evolución del trastorno; a la pregunta "¿desde cuándo se siente pertenecer al sexo opuesto?" el paciente suele responder "desde siempre", que sugiere el diagnóstico de transe¬xualismo primario, genuino o verdadero; por el contrario, otra respuesta distinta hablaría a favor de un transexualismo secundario. También debe obtenerse información sobre el grado de insatisfacción por su sentido de pertenencia al sexo opuesto, sobre las dificultades vividas a nivel personal, familiar y labo¬ral, y sobre sus problemas sociales en general. En esta fase de la entrevista debe establecerse una rela¬ción de confianza con el paciente, evitando los juicios de valor. Asimismo, servirá para conocer y con¬firmar el grado de convencimiento del individuo sobre su condición.

Los transexuales a menudo esperan, y a veces demandan, cambios rápidos y completos, a veces inmediatos al inicio del tratamiento hormonal. Pero los efectos inducidos por las hormonas son limita¬dos, y aparecen sólo gradualmente. Antes de empezar este tratamiento debe darse una clara informa-ción individualizada sobre los posibles beneficios y perjuicios del mismo para no crear falsas expectati¬vas. Con frecuencia alivia la ansiedad y depresión de estas personas, mejorando por sí mismo la cali¬dad de vida, pero tiene sus limitaciones. No todos los vestigios del sexo original se erradican por igual en todas las personas.
Debemos asegurarnos que el paciente comprende toda la información que le damos. Podría ser el momento para la firma del Consentimiento Informado (Anexo I).

TABLA 9. PRUEBAS DE VALORACIÓN ENDOCRINOLÓGICA

- ANAMNESIS
- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
- HÁBITOS HIGIÉNICO DIETÉTICOS Y TÓXICOS
- DATOS ANTROPOMÉTRICOS Y PRESIÓN ARTERIAL
- PERFIL HIDROCARBONADO Y LIPÍDICO
- PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA
- PRUEBAS DE COAGULACIÓN
- PERFIL HORMONAL (EJE H H GONADAL Y OTROS)
- TÉCNICAS DE IMAGEN (ECOGRAFÍA HEPÁTICA, TAC SILLA TURCA, ETC)
- CARIOTIPO
- HIV, MARCADORES HEPATITIS

Pero además, el tratamiento hormonal presenta algunas contraindicaciones (Tablas 10 y 11). Aparte de las enfermedades mentales, determinadas situaciones y cuadros orgánicos contraindican el tratamiento con esteroides sexuales, ya que supondrían mayor riesgo que beneficio. Estas contraindi¬caciones podrían ser absolutas o relativas.

TABLA 10. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ESTROGÉNICO.
ABSOLUTAS RELATIVAS
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL GRAVE
OBESIDAD MÓRBIDA DIABETES MELLITUS
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ANTEC, FAMILIARES CÁNCER MAMA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HIPERPROLAQTINEMIA
HEPATOPATÍA CRÓNICA TABAQUISMO
HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA CEFALEA REFRACTARIA



TABLA 11. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANDROGÉNICO
ABSOLUTAS RELATIVAS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA EPILEPSIA
HEPATITIS AGUDA 0 CRÓNICA HEMICRANIA
SÍNDROME NEFRÓTICO INSUFICIENCIA RENAL
DESCOMPENSACIÓN CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA LATENTE
POLIGLOBULIA
DISLIPEMIA SEVERA



El tratamiento hormonal producirá importantes cambios antropométricos, como modificación cuantitativa de los compartimentos graso y muscular, de la distribución de la grasa corporal, del índice cintura cadera, del grosor de los pliegues cutáneos, así como del peso corporal y de la pre¬sión arterial. Estos parámetros deben ser determinados antes del inicio del tratamiento y hacer el seguimiento en los sucesivos controles.

Además, el tratamiento cruzado con esteroides sexuales producirá en teoría una inversión del patrón de riesgo cardiovascular, no sólo por la modificación de parámetros antropométricos sino también bioquímicos. El tratamiento con andrógenos en transexuales de mujer a hombre podría incrementar la resistencia a la insulina, modificar el patrón lipídico o producir alteración de las enzi¬mas hepáticas. Hemograma y pruebas de coagulación son parámetros que precisan de estrecha vigilancia sobre todo en el tratamiento con estrógenos y antiandrógenos en transexuales de hom¬bre a mujer; si en cualquier momento se sospecha trombosis venosa profunda o tromboenbolismo pulmonar habría que realizar una ecografía, una flebografía o una gammagrafía pulmonar.

Un perfil basal de los distintos ejes hormonales va a ser necesario tanto al inicio del tratamiento para descartar alteraciones endocrinológicas como para el seguimiento antes y después de la ciru¬gía. Es necesario vigilar la modificación de los valores sanguíneos de las hormonas masculinas y femeninas debidos al tratamiento, así como el seguimiento de los valores de prolactina que incre¬menta frecuentemente incrementa sus valores normales hasta cuatro veces (rara vez pasa de 100 ng /ml), y no sólo por el tratamiento estrogénico sino también por los andrógenos. El tratamiento con esteroides sexuales produce frenación del estímulo hipofisario (FSH y LH) sobre las gónadas, y una cierta atrofia de las mismas, acompañada a veces de dolor.

Una vez desarrolladas las glándulas mamarias en transexuales de hombre a mujer precisan de vigilancia periódica mediante mamografía o ecografía como cualquier mujer biológica como medi¬da preventiva del cáncer de mama. Aunque el tratamiento estrogénico de por vida podría prevenir cualquier alteración de la próstata, algún caso cáncer de próstata ha sido publicado, por lo que estos pacientes precisan de controles ecográficos y bioquímicos periódicos para prevenir esta enfermedad, y sobre todo a partir de determinada edad. Debe considerarse la necesidad de reali¬zar un cariotipo, ya que a veces puede haber genitales ambiguos o estados intersexuales, hipogo¬nadismo masculino de diversa etiología, síndrome de Klinefelter, etc.

B) TRATAMIENTO:

1. Objetivo terapéutico:
En el transexualismo, a falta de conocimientos claros sobre su etiología, el único tratamiento posible es rehabilitador, esto es, la reasignación de sexo, adecuando de la manera más completa y rápida posible el fenotipo al sexo que el sujeto se siente pertenecer mediante intervenciones psi¬cológica, hormonal y quirúrgica.

2. Para la reasignación del sexo son necesarias dos cosas:

 Eliminación de los caracteres sexuales del sexo original: Desafortunadamente, esta supre¬sión es incompleta. En transexuales H a M no hay forma de revertir los efectos de los andrógenos sobre el esqueleto. La mayor talla, la forma de la mandíbula, el tamaño y forma de manos y pies, y la estrechez de la pelvis no pueden ser reparados una vez alcanzado el tamaño final tras la puber¬tad. Por el contrario, la relativamente más baja talla en transexuales M a H, y la mayor anchura pél¬vica no podrá cambiar con el tratamiento.
 Inducción de los caracteres sexuales del sexo sentido: Mientras en la mayoría de los transexuales M a H los andrógenos pueden producir un completo y llamativo desarrollo masculino, el efecto del tratamiento en transexuales H a M puede ser claramente insatisfactorio en cuanto a la reducción de la barba a inducción del desarrollo mamario.

3. ¿Qué hormonas y qué dosis?

Existen multitud de esteroides sexuales sintéticos y semisintéticos (Tabla 12). No se ha demos¬trado que determinadas drogas sean más eficaces que otras. Su elección depende de la disponi¬bilidad, tradición local, efectos adversos, vía de administración y coste. Las dosis óptimas tampo¬co han sido bien establecidas. Los primeros efectos del tratamiento hormonal empiezan a apare¬cer ya a las 6 8 semanas: Cambios de la voz en transexuales M a H y desarrollo de nódulos mama¬rios dolorosos en transexuales H a M. Los cambios pueden completarse entre 6 y 24 meses (el cre¬cimiento del vello facial puede llevar 4 a 5 años).

TABLA 12. FÁRMACOS Y DOSIS PARA EL TRATAMIENTO HORMONAL DEL TRANSEXUALISMO.
MECANISMO DE ACCIÓN COMPUESTO QUÍMICO NOMBRE COMERCIAL DOSIS MEDIA
ANÁLOGOS DE LHRH GOSERELINA
TRIPTORELINA ZOLADEX 3,6
DECAPEPTYL 3,75 3,6 MG / MES, S.C.
3, 75 MG / MES, I.M.
INHIB. SÍNTESIS ANDRÓGENOS
(TESTOSTERONA Y DHT) ESPIRONOLACTONA
FINASTERIDA
FLUTAMIDA ALDACTQNE
PROSCAR
EULEXIN 100-200 MG / DÍA, V.O.
5 MG L DÍA, V.O.
750 MG / DÍA V.O.
ANTIGONADOTRÓPICOS ACETATO DE CIPROTERONA

MEDROXIPROGESTERONA
LINESTRENOL
NORETHISTERONA ANDROCUR
PROGEVERA
DEPO-PROGEVERA
ORGAMETRIL
PRIMOLUT-NOR 100 MG / DÍA V.O.
5-10 MG / DÍA, V.O.
150 MG / MES, I.M.
5-10 MG / DÍA, V.O.
5-10 MG / DÍA, V.O..
BLOQUEANTES RECEPTORES
ANDROGÉNICOS ACETATO DE CIPROTERONA
ESPIRONOLACTONA ANDROCUR
ALDACTQNE 100 MG / DÍA, V.O.
100-200 MG / DÍA, V.O.
ESTRÓGENOS ETINILESTRADIOL
E. CONJUGADOS
17 BETA ESTRADIOL NEO-LYNDIOL
PREMARIN
PROGYLUTON
GYNODIAN DEPOT
ESTRADERM TTS 100 MG / DÍA, V.O.
1,25 -2,5 MG / DÍA, V.O.
2-4 MG / DÍA, V.O.
4-20 MG / MES, I.M.
50-100 MG / DÍA, V.O.

4-6 MG / DÍA, V.O.
4-6 MG / DÍA V.O.




ESTRIOL SYNAPAUSE
OVESTINON

ANDRÓGENOS ESTERES TESTOSTERONA
PARCHES TESTOSTERONA TESTEX PROLONGATUM 250 MG /15 DÍAS, I.M.
ANDRODERM 5 MG / DÍA, V.T.D.


4. Tratamiento hormonal de transexuales de hombre a mujer:

La supresión de los caracteres sexuales originales puede realizarse mediante compuestos que ejercen un efecto antiandrógeno por diferentes mecanismos:
 Supresión de las gonadotropinas (LH y FSH hipofisarias), que son las que estimulan la pro¬ducción gonadal de hormonas: Entre ellos destacan los análogos de LHRH, con precio prohibitivo; como efecto adverso mayor cabe destacar a los sofocos, muy parecidos a los de la mujer post menopáusica. Sus efectos son reversibles, y su use queda reservado para castración química, necesaria a veces en transexuales muy jóvenes para detener o retrasar el desarrollo de los carac¬teres sexuales secundarios a la espera de la mayoría de edad. Otros inhibidores de las gonadotro¬pinas pueden ser acetato de ciproterona, acetato de medroxiprogesterona y altas dosis de estró¬genos.
 Drogas que interfieren con la producción de testosterona o su conversión a 5a dihidroxites¬tosterona (DHT): Espironolactona y finasterida.
 Drogas que bloquean los receptores androgénicos: Acetato de ciproterona, acetato de medroxiprogesterona, flutamida y espironolactona.

La longitud del pene no se reduce por las hormonas, pero por su estado de flaccidez y acú¬mulo de grasa infraabdominal puede parecer más pequeño. Las erecciones espontáneas son supri¬midas dentro de los 3 meses, pero las debidas al juego erótico no suelen desaparecer. El volumen testicular se reduce un 25% dentro del primer año. Este tratamiento reduce la masa muscular y la fuerza, así como el contenido de hemoglobina.

La inducción de los caracteres sexuales femeninos se lleva a cabo principalmente por los estrógenos (Asscheman & Gooren, 1992). Un segundo esteroide sexual producido por los ovarios es la progesterona, cuya función principal es preparar a la mucosa uterina para la nidación. Su efec¬to feminizante es limitado, sin embargo hay quien aconseja su utilización junto a los estrógenos para reducir el riesgo estrógeno dependiente de cáncer de mama. Hasta la fecha han sido publi¬cados 3 casos de cáncer de mama en transexuales de hombre a mujer aunque sin clara relación con el tipo de estrógeno, dosis o duración del tratamiento. Y como en las mujeres biológicas, deben someterse periódicamente a la palpación y mamografía para prevenir el cáncer de mama. Tampoco debe olvidarse tomar las medidas preventivas necesarias para el cáncer de próstata, aunque sólo se ha descrito algún caso, y el tratamiento con estrógeno podría incluso ser un factor de defensa. No hay un estrógeno superior a otro, y la elección dependerá de la disponibilidad, del precio y pre¬ferencia de cada uno. Las diferencias sustanciales dependerán sobre todo de la fórmula química y la vía de administración. Todos los estrógenos por vía oral se absorben en el intestino y pasan pri¬mero por el hígado para ser metabolizados y después ejercer sus efectos sobre los lípidos, los fac¬tores de la coagulación y la renina. También el metabolismo hepático se relaciona con la fórmula química; así, mientras el etinil estradiol se metaboliza lentamente el 17b estradiol lo hace mucho más rápido, lo que explica una diferencia de 10 20 veces en la dosis diaria. La vía de administra-ción puede determinar diferencias en los efectos beneficiosos y adversos; así, la vía transdérmica es la que menor riesgo de tromboembolismo produce (Asscheman et al, 1989), por lo que podría reservarse a los transexuales de mayor edad (mayores de 40 años) o como forma de mantenimien¬to una vez conseguidos los efectos feminizantes a través de otras vías de administración. Tras la cirugía las dosis deben reducirse al mínimo, que no produzca síntomas de deficiencia y que prote¬ja frente a la osteoporosis.

 Etinil estradiol: Es el estrógeno más potente, muy barato, fácilmente disponible pero sólo com¬binado con progestágenos.
 Estrógenos conjugados: La dosis activa en transexuales puede llegar hasta unas 7 veces (5 Mg. / día) la de mujeres posmenopáusicas (Meyer et al, 1986). Se metabolizan ampliamente en el híga¬do y con menos efectos adversos que otros.
 17β estradiol: Es el más potente de las 3 formas naturales de estrógenos (estradiol, estrona y estriol). Puede administrarse por vía oral, intramuscular o transdérmica. Esta última forma podría ser interesante por su menor frecuencia de efectos adversos, pero en muchos pacientes da problemas en el lugar de aplicación de la piel y son caros.
 Estriol: Es menos potente; usado en vaginitis y otros problemas en mujer posmenopáusica. En transexuales se precisarían altas dosis; sin ventajas sobre otros.

En resumen, como tratamiento estándar podríamos usar 100 Mg. / día de etinil estradiol por vía oral. La vía transdérmica debería reservarse para los mayores de 40 años, con mayor riesgo de tromboembolismo (12% frente al 2,1 % en más jóvenes, Asscheman et al, 1989) y en pacientes con feminización aceptable, a dosis de dos parches de 100 Mg. / semana. La vía intramuscular depot no debe usarse por rutina porque en caso de efectos adversos puede tardar semanas hasta que se normalicen en sangre los valores de estradiol, y además, en caso de abuso esta dosis es mucho mayor. Cuando se haya completado la genitoplastia la dosis puede ser reducida al mínimo que no produzca síntomas de deficiencia y que proteja frente a la osteoporosis.

La inducción de las características femeninas es muy variable. Al principio son habituales los nódulos periareolares dolorosos. El tamaño de las mamas puede ser cuantificado midiendo la hemi¬circunferencia que al año puede alcanzar unos 10 cm, pudiendo llegar hasta 22 cm a los 24 meses, aunque en la mitad de los transexuales es juzgado como insatisfactorio. Implantes de prótesis podrían ser realizados, pero es recomendable esperar al menos un año. Por otra parte, la voz no suele cambiar de timbre. La grasa se acumula en la cadera, pero no es la norma. La estructura esquelética tampoco se modifica; manos, pies y pelvis son las zonas más llamativas que perma¬necen. La piel se hace más fina y seca, y las uñas más quebradizas. Además, el tratamiento estro¬génico suele producir cambios de humor y del estado emocional.

5. Tratamiento hormonal de transexuales de mujer a hombre:

La supresión del efecto de los estrógenos sobre los caracteres sexuales no puede ser anula¬do por antihormonas. Los antiestrógenos administrados a una mujer estimularían a las gonadotro¬pinas y consecuentemente a la secreción ovárica de estrógenos. Podrían usarse los análogos de LHRH, pero aunque inhiban la función ovárica no suprimen los caracteres sexuales femeninos, y además producen sofocos. Los transexuales M a H aborrecen su menstruación, y ésta puede desaparecer con progestágenos por sus propiedades antigonadotrópicas (acetato de medroxipro¬gesterona, lynesterol o norethisterona), aunque también a los 2 3 meses del tratamiento androgé¬nico. Para la inducción de los caracteres sexuales son necesarios los andrógenos. Estos ejercen un poderoso efecto sobre el proceso de virilización, pero la conclusión puede tardar entre 2 a 4 años, y a veces más. Los resultados dependen de factores genéticos y raciales. Se usa testosterona por vía intramuscular, ya que la vía oral no suprime totalmente la menstruación en la mitad de los tran¬sexuales, y necesitaría la adición de un progestágeno. El tratamiento con andrógenos suele provo¬car acné y efectos desfavorables sobre el perfil lipídico, que coloca a los transexuales M a H en la categoría de riesgo de los hombres. Por ello deben procurar no fumar, hacer ejercicio físico y pre¬venir el sobrepeso y la hipertensión arterial.

Los cambios en el aspecto externo producidos suelen ser bastantes satisfactorios, aunque la piel más sebácea puede llegar a ser un problema. Respecto a otros hombres, los transexuales M-¬a H son más bajos de talla. El clítoris se alarga en todos los sujetos, aunque en grado variable, y a veces es suficiente para relaciones sexuales satisfactorias con una mujer, toda vez que aumenta la libido tras el tratamiento androgénico. El tratamiento debe continuar tras la ovariectomía para pre¬venir los sofocos, la pérdida de las características masculinas y ante todo la osteoporosis.

6. Efectos adversos del tratamiento hormonal:

Pocos estudios sistemáticos sobre efectos adversos del tratamiento hormonal han sido publi¬cados. Meyer et al (1986) encuentran en 90 transexuales sólo alteraciones de las enzimas hepáti¬cas y moderadas elevaciones en suero de colesterol y triglicéridos. En estudios de casos se des¬criben embolismo pulmonar, trombosis cerebral, infarto de miocardio, metaplasia de próstata y cán-cer de mama en transexuales tratados con estrógenos, e infarto de miocardio en transexuales tra¬tados con andrógenos (Tablas 13 y 14).

En un estudio efectuado en 1989 por Asscheman et al se señala en una población de 303 tran¬sexuales H a M los siguientes: hiperprolactinemia (46 casos), cambios de humor depresivo (25), elevación de enzimas hepáticas (22), incremento de eventos tromboembólicos (19), hipertensión arterial (14) y otros. Y en 122 transexuales M a H: incremento de peso (21 casos), acné (15), eleva¬ción de enzimas hepáticas (7), hipertensión arterial (3) y otros. La ausencia de prestación sanitaria en el sistema público de estos trastornos promueve la automedicación. Con esta práctica los ries¬gos se incrementan, como lo señala un reciente estudio (Becerra et al, 1999), donde se apuntan los efectos adversos en 31 transexuales H a M y 26 transexuales M a H.


TABLA 13. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL EN TRANSEXUALES DE MUJER A HOMBRE.
RETENCIÓN HIDROSALINA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
POLIGLOBULIA
ALTERACIONES PERFIL LIPÍDICO
ALTERACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA
CALVICIE Y ACNÉ
AUMENTO DE LA AGRESIVIDAD
AUMENTO DE LA LIBIDO


TABLA 14. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL EN TRANSEXUALES DE HOMBRE A MUJER.
MAYORES MENORES
FLEBITIS NÁUSEAS Y VÓMITOS MATINALES
TROMBOEMBOLIA ASTENIA
CÁNCER DE MAMA IRRITABILIDAD
INSUFICIENCIA HEPÁTICA CEFALEAS, VÉRTIGOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL RETENCIÓN HÍDRICA
DEPRESIÓN AUMENTO DE PESO

3. Experiencia de la vida real (Meyer et al, 2001)

La experiencia de la vida real (EVR) es la adopción plena del rol del nuevo género en la vida cotidiana. Las manifestaciones del nuevo género pueden traer consecuencias personales y socia¬les inmediatas y profundas, con implicaciones familiares, vocacionales, interpersonales, educativas, económicas y jurídicas. Puede ser un factor de discriminación laboral, de divorcio y de restricción o pérdida del derecho a visitar a sus hijos. Aunque puedan diferir mucho a como se las imagine, el psicoterapeuta debe prever estas consecuencias, que deben ser enfrentadas para tener éxito en el nuevo rol. Para evaluar la calidad de la EVR de una persona en el género sentido, los clínicos deben examinar las siguientes capacidades:
1. Conserva el empleo a tiempo parcial o completo
2. Sigue estudiando
3. Participa en alguna actividad voluntaria de la comunidad
4. Lleva a cabo una combinación de los puntos 1 al 3
5. Obtiene un nombre (legal) adecuado a su identidad de género
6. Proporciona documentación de personas ajenas al psicoterapeuta que acreditan que el paciente funciona según el rol del género sentido

La experiencia de la vida real frente al test de la vida real. La EVR es una fase del proceso tera¬péutico y no debe tomarse como un método diagnóstico; éste ya fue hecho antes, aunque siempre cabe la posibilidad de modificarse. Es el propio interesado quien decide cómo y cuando comenzar esta fase terapéutica. La EVR pone a prueba el nivel de decisión personal, la capacidad de actuar en el género sentido y la armonía de los apoyos sociales, económicos y psicológicos. Ayuda a la toma de decisiones, si se tiene éxito dará confianza para emprender nuevos objetivos.

Eliminación del vello facial y corporal en transexuales de hombre a mujer. El tratamiento hor¬monal no erradica por completo el vello facial. Esto se consigue por la electrólisis, que es un méto¬do seguro, con algunas molestias y rara vez cambios de pigmentación, cicatrices y foliculitis, y habitualmente lento (hasta 2 años) que facilita a menudo la EVR. No precisa autorización médica. La depilación por láser es una técnica nueva alternativa, pero la experiencia es aún limitada.

4. Intervenciones quirúrgicas: (Meyer et al, 2001)

Cirugía de mamas

El aumento del tamaño de las mamas y su extirpación son práctica quirúrgica común en la población general por diversos motivos, desde estéticos hasta el cáncer. Las mamas son parte importante de los caracteres sexuales secundarios, aborrecidas por los transexuales M a H y año¬radas por los transexuales H a M. Para los transexuales M a H, la mastectomía suele ser la prime¬ra cirugía a la que se someten (en muchos casos la única), y puede realizarse durante el tratamien¬to hormonal. En transexuales H a M la mamoplastia puede realizarse si el endocrinólogo y el psi¬coterapeuta han documentado que el desarrollo mamario después de 18 meses de tratamiento hor¬monal es insuficiente para el bienestar en el rol del nuevo género.

Cirugía genital

 De hombre a mujer: La transformación de los genitales externos masculinos a femeninos uti¬liza una técnica muy elaborada y experimentada durante más de cuarenta años. La intervención consta de diferentes fases: Castración, penectomía, vaginoplastia (creación de la neovagina con la piel del pene), clitoroplastia (con parte del tejido del glande) y labioplastia (con piel del escroto).
 De mujer a hombre: La transformación de los genitales femeninos a masculinos difiere del anterior en que hay que extirpar los genitales internos y la reconstrucción de los genitales externos utiliza multitud de técnicas de resultados insatisfactorios y aún en fase de desarrollo. Comprende las siguientes: Histerectomía, salpingo ooforectomía, vaginectomía, metaidoiplastia, escrotoplastia, uretroplastia, prótesis testicular y faloplastia.

Otras cirugías:

Para completar la feminización pueden realizarse otros tipos de intervenciones quirúrgicas, como la condroplastia para reducción del cartílago tiroides, lipoplastia de la cintura, rinoplastia, reducción de huesos faciales, cuerdas vocales, etc. Estas cirugías no precisan del consentimiento del psicoterapeuta; algunas de ellas de dudosos resultados. Los transexuales M a H pueden nece¬sitar de otras cirugías como liposucción de caderas, muslos y nalgas.

VIII. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (MEYER ET AL, 2001)

Los TIG en niños y adolescentes son entidades muy complejas, asociadas con intenso males¬tar a insatisfacción. El resultado de estos cuadros es variable a incierto, pero al final sólo unos pocos serán transexuales. El psicoterapeuta debe ser experto en psicopatología del desarrollo de niños y adolescentes, y reconocer y aceptar el problema de identidad de género. Problemas emo¬cionales y de comportamiento pueden relacionarse con conflictos familiares, que deben evaluarse. En estos casos la fase diagnóstica puede alargarse y el tratamiento debe orientarse a resolver otros cuadros que puedan producir malestar. El niño y su familia necesitarán apoyo para afrontar deci¬siones sociales difíciles. Por la gran variabilidad de resultados y la rapidez con que puede cambiar la identidad de género en adolescentes, se recomienda retrasar al máximo cualquier intervención física, que pueden ser:

1. Intervención totalmente reversible: Uso de análogos de LHRH o de medroxiprogesterona para suprimir la producción de estrógenos o testosterona y por tanto frenar los cambios físicos de la pubertad.
2. Intervención parcialmente irreversible: Uso de hormonas para masculinizar o feminizar. Algunos cambios sufridos precisarían de tratamiento quirúrgico para ser revertidos.
3. Intervenciones irreversibles: Procedimientos quirúrgicos.

El paso de un escalón a otro se hará de forma gradual, y sólo cuando la familia y el paciente hayan tenido tiempo para asimilar los efectos de estas intervenciones. No se debe empezar el tra¬tamiento con análogos de LHRH antes del estadio II de Tanner para que el adolescente experimente el comienzo de la pubertad en su sexo biológico. Con esta actitud se ganará tiempo para seguir explorando la identidad de género del sujeto y otros aspectos del desarrollo en la psicoterapia, y resultará más fácil luego el paso al sexo opuesto si todo sigue adelante. Antes de administrar aná¬logos LHRH debe cumplirse lo siguiente: a) Durante la infancia el adolescente ha demostrado un intenso patrón de identidad en el sexo opuesto, y una aversión al rol social esperado para su género, b) Al iniciar la pubertad aumenta mucho el malestar con su género y sexo, y c) La familia acep¬ta y participa en la terapia.

Se podrá pasar al segundo escalón a partir de los 16 años y con el consentimiento de los padres. Es un criterio de elegibilidad para el tratamiento hormonal la estrecha colaboración duran¬te al menos 6 meses con el psicoterapeuta, quien hará un seguimiento además durante las fases de experiencia de la vida real y de tratamiento hormonal. No se deberá realizar ninguna interven¬ción quirúrgica antes de la edad adulta (18 años), ni tampoco sin experiencia previa en la vida real en el rol del género sentido durante al menos dos años.

IX. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS ACTUACIONES CLÍNICAS

Las actuaciones clínicas para la asistencia de los TIG deben ser practicadas por un equipo multidisciplinar. El proceso diagnóstico debe llevarlo a cabo el psiquiatra o psicólogo, y suele durar 3 6 meses. La psicoterapia, si se precisa, llevará otros 6 meses. La valoración endocrinológica y el tratamiento hormonal suele requerir 1,5 2 años antes de la cirugía de reasignación de sexo, con controles cada 3 meses durante el primer año, y después cada 6 meses. Tras la cirugía es abso¬lutamente necesario un seguimiento médico a largo plazo, y en algunos casos también psicológi¬co. Se recomiendan controles periódicos de por vida, primero anuales y luego cada más tiempo. Estos controles sirven para detectar y corregir efectos adversos del tratamiento, así como la pre¬vención del cáncer de mama o próstata, de la osteoporosis y de la enfermedad cardiovascular o hepática. Este seguimiento es importante además para confirmar la mejora de la calidad de vida y para conocer los beneficios y limitaciones de la cirugía, parte fundamental de la investigación clíni¬ca.

X. IMPLICACIONES LEGALES Y SOCIALES

No existe en la legislación española ninguna ley explícita en relación con la transexualidad. En ausencia de una normativa específica las demandas interpuestas por los interesados se apoyan en la interpretación de diversos artículos de la Constitución Española (Constitución Española, 1978). y otras leyes. El respeto y la protección de la dignidad humana, el derecho al libre desarrollo de la personalidad, y a la identidad y orientación sexual son los aspectos reflejados en las leyes. En 1983 se excluye del delito de lesiones las operaciones que modificaban el sexo anatómico (antes consi¬deradas castración), estableciéndose una cierta cobertura legal (Reforma del Código Penal, 1983); y en 1995 (Reforma del Código Penal, 1995), además de esa despenalización, se especifica que "...el consentimiento válido, libre, consciente y expresamente emitido exime de responsabilidad penal en los supuestos de transplante de órganos efectuado con arreglo a lo dispuesto por la Ley, esterilizaciones y cirugía transexual realizadas por facultativo ...." . Por tanto la base de la despena¬lización o autorización es el libre consentimiento de la persona para realizarse dicha intervención quirúrgica (ANEXO I). En los menores de edad este consentimiento no es válido cuando lo suscri¬be el menor o sus representantes legales, ya que corresponde al Juez. Este hecho debe tenerse en cuenta en el futuro, más tolerante con el transexualismo y de mayores avances médicos, que puede demandar este tratamiento a edades más tempranas.
Cualquier ciudadano puede solicitar la sustitución del nombre del nacimiento por el de uso habitual presentando documentos que lo acrediten, pero la modificación del dato registral relativo al sexo para un transexual necesita de una sentencia firme en un juicio ordinario. A partir de 1979 algunos juzgados aceptan esta modificación y en 1987 se reconoce el derecho de un transexual a inscribirse con otro sexo y distinto nombre al del nacimiento: Se crea jurisprudencia, pero sin una clara normativa cada juez aplica su propio criterio. En 1991 se unifican los criterios exigiéndose la irreversibilidad física tras la cirugía. Más tarde se da prioridad al sexo psicológico y social frente al morfológico, y se aprueba en algunas sentencias el cambio de sexo antes de terminar la transfor¬mación quirúrgica. Aunque la Constitución Española lo defienda, la legislación no permite el matri¬monio a transexuales (nota de la web: desde 2002 son ya legales en España los matrimonios entre dos personas de distinto sexo registral aunque una de ellas -o ambas- fuera transexual), aunque sí les reconoce el derecho de adopción a título individual. Tampoco existen leyes en relación a la violación de transexuales, el acceso al tratamiento hormo¬nal en prisión o la asignación de la misma en relación al sexo. Tampoco existen referencias al tran¬sexualismo en las leyes que regulan el empleo, con frecuentes discriminaciones laborales que com-promete su integración social y personal.

Desde su despenalización en 1983, el tratamiento integral de los transexuales, tanto psicote¬rápico como médico y quirúrgico, se ha realizado en la medicina privada. El Sistema Nacional de Salud no lo contempla como prestación sanitaria, salvo en estados intersexuales patológicos (Real Decreto, 1995), hasta 1999 y sólo en el ámbito del Sistema Andaluz de Salud. A Septiembre de 2001 no hay otras Comunidades Autónomas con competencias transferidas en cuestión de Sanidad que hayan imitado a la andaluza, aunque diferentes iniciativas parlamentarias en relación con los problemas médicos, legales y sociales de los transexuales están tramitándose.
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